Metástase vertebral

METÁSTASES VERTEBRAL / TUMOR NA COLUNA

Os tumores mais comuns da coluna vertebral são as metástases vertebral. São lesões que tem origem em tumores de mama, próstata, pulmão, rim, etc… e vão pelo sangue até a coluna vertebral, chamada disseminação hematogenica.

A alta incidência de lesões metastáticas na coluna é devido ao plexo venoso de batson que recebe a drenagem venosa das vísceras torácicas, abdominais e pélvicas. Então células tumores que saem dos diferentes órgãos acabam disseminando com facilidade na coluna vertebral.

SINTOMAS DAS LESÕES METASTÁTICAS

Quanto à sintomatologia, quando presente, 80% dos pacientes já apresentam história oncológica conhecida. Os sinais e sintomas clínicos não são sensíveis nem específicos para diagnóstico de metástase de coluna espinhal.

• Dor nas costas ou na região da metástase é o sintomas mais precoce e o mais comum. Caracteriza-se por ser uma dor localizada e mal definida, de evolução lenta e progressiva, normalmente com piora noturna e agravada pela manobra de Valsalva e movimentação. A dor radicular decorre da invasão e compressão das raízes nervosas, geralmente com padrão radicular e unilaterais na coluna cervical e  lombar com piora noturna e ao deitar.  A dor com características mecânicas, aliviada com repouso, chama atenção para destruição óssea e instabilidade ortopédica.
• Dor radicular quando o tumor comprime as raízes nervosas a dor irradia para membros superiores ou inferiores.
• Fraqueza muscular está presente em 35-70% dos pacientes. O grau de perda de força depende do local e da magnitude da compressão e pode decorrer de lesão radicular ou compressão medular. Os pacientes que não preservam a capacidade para deambular ao diagnóstico apresentam pior prognóstico.
• Formigamentos menos comuns, geralmente tardios e de caráter e localização variável. Déficits autonômicos.
• Perda do controle esfincteriano, são incomuns e tardios indicando sinal de mal prognóstico.

DIAGNÓSTICO

• Ressonância nuclear magnética (RNM) é o exame padrão-ouro para diagnóstico, planejamento terapêutico e acompanhamento desses pacientes. Todo paciente com história oncológica e com sintomas acima descritos devem ser submetidos RNM do segmento suspeito da coluna vertebral. Este exame é útil para avaliar a extensão e o número de metástases, grau de invasão e compressão medular, e estimar possível sofrimento neurológico. As sequencias de  T1 com contraste são mais anatômicas e ajudam no planejamento cirúrgico. As características da imagem das metastase são: geralmente hipointensa em T1 com captação irregular de contraste e hiperintensa em T2.
• Tomografia computadorizada contrastada ajuda na investigação de lesões osteolíticas como mieloma múltiplo e para avaliar instabilidade ortopédica e planejamento cirúrgico em casos de  artrodese  de segmentos acometidos.  O PET/TC fornece informações sobre metabolismo do tumor sendo útil quando realizada de corpo inteiro para avaliar disseminação tumoral.
• Radiografia apresenta baixa sensibilidade e especificidade para detectar metástase espinhal. É descrito um achado típico em “olhos de coruja” em lesões osteolíticas em estágios avançados com cerca de 30-50 %de destruição óssea.

TRATAMENTO

A metástase espinhal necessita de diagnóstico rápido e preciso,  bem como  tratamento individualizado a fim de evitar lesão neurológica irreversível. Com diagnóstico precoce e tratamento preciso pode-se prevenir e reverter a maioria dos danos neurológicos produzidos por essa patologia.

• • Corticosteroides constitui tratamento de primeira linha para metástase da coluna vertebral  sendo eficaz em reduzir o edema e a compressão neural além de produzir efeito tumoricida sobre linfomas e leucemias.
  • Radioterapia vem sendo utilizada como tratamento padrão para metástases espinhais com evidência de boa eficácia para  controle da doença localmente e por melhorar  as dores do paciente, além de conseguir manter capacidade para deambular e preservar função esfincteriana. Apesar do benefício comprovado, não há evidência quanto a melhor dose e ao esquema de administração. Portanto, interconsulta e acompanhamento com radioterapia são fundamentais.
  
  • Cifoplastia e vertebroplastia auxiliam no controle da dor do paciente. Nesse procedimento o cimento é injetado percutaneamente e promove além do controle da dor uma estabilização da lesão
  
  • Cirurgia os benefícios da cirurgia já estão bem estabelecidos no manejo das metástases para coluna espinhal. Atualmente padrão da cirurgia é separação do tumor das estrturas nervosas e a establização da coluna para a preservação da função nerológica e alívio da dor.
  
  As principais indicações para tratamento cirúrgico das metástase para coluna espinhal são: tumor primário desconhecido, fratura patológica e sinais de instabilidade, quadro compressivo com sinais clínicos de sofrimento mieloradicular e  sinais de recidiva ou progressão da doença após radioterapia. A cirurgia radical com descompressão circunferencial só deve ser indicada em pacientes com sobrevida maior que 6 meses e com metástase localizada. Alguns autores propuseram escalas para uniformizar a decisão terapêutica e tentar auxiliar na tomada de decisão quanto ao melhor tratamento. As duas escalas mais utilizadas são Tomita e Tokuhashi.